Kako se postavlja dijagnoza celijakije?

dijagnostika celijakijeU dijagnostici celijakije pet je važnih elemenata koji omogućavaju adekvatno provođenje dijagnostičkog postupka:

  • klinička sumnja na celijakiju,
  • serološki testovi (testovi iz krvi),
  • patohistološka analiza sluznice tankog creva (biopsija),
  • određivanje genske predispozicije HLA DQ heterodimera i
  • pozitivan klinički odgovor na bezglutensku prehranu.

Klinička sumnja na celijakiju nezaobilazan je prvi korak u dijagnostici ove bolesti. Dobro poznavanje prirode bolesti izuzetno je važno da bi se uopšte posumnjalo na postojanje bolesti, a u tom postupku presudna je informisanost lekara. Naime, kako se radi o bolesti poznatoj hiljadama godina, ali sa nedavno revidiranom definicijom, potrebno je edukovati ne samo studente medicine nego i lekare svih struka o novim saznanjima o ovoj bolesti.

Pročitajte i tekst: Prepoznajte simptome celijakije na vreme

U odrasloj dobi, gde kod bolesnika dominantno nalazimo razne izvan crevne komplikacije i manifestacije bolesti, samo dobro poznavanje kompletne šarolikosti kliničke slike povećava osetljivost kliničara na razmatranje celijakije kao moguće diferencijalne dijagnoze odgovorne za tegobe bolesnika.

Stoga, bez kliničke sumnje na celijakiju, uzimanja adekvatne anamneze i statusa bolesnika nema pravodobnog postavljanja dijagnoze celijakije u odrasloj dobi.

Testovi kojima se određuju serumska antitela rade se u algoritmu za probir bolesnika kao samostalan inicijalni test, a u kombinaciji s biopsijom tankog creva u algoritmu kod kliničke sumnje na celijakiju. Osim u dijagnostici celijakije, serološki su testovi važni i u praćenju bolesnika.

Dijagnostički testovi za celijakiju

Većina testova se temelji na merenju specifičnih antitela IgA-razreda, pa je merenje koncentracije ukupnog IgA u krvi na početku dijagnostičkog procesa važno radi isključivanja manjka imunoglobulina A-klase. Ranije su bila otkrivena antitela na glijadin. Antiglijadinska antitela IgG-razreda (AGA-IgG) imaju izrazito visoku osjetljivost, ali znatno nižu specifičnost, a antiglijadinska antitela IgA-razreda (AGA-IgA) imaju nižu osetljivost u odnosu na AGA-IgG, ali im je specifičnost znatno viša. Danas se i jedan i drugi test smatraju zastarelim za odraslu populaciju i nisu dio aktuelnih dijagnostičkih algoritama.

dijagnoza celijakije

Endomizijska IgA-antitela (EMA-IgA) kod odraslih bolesnika imaju najveću osetljivost i specifičnost. Međutim, osetljivost EMA-IgA-antitela znatno zavisi od dobi bolesnika. U dece mlađe od dve godine endomizijska antitela su manje osjetljiva nego glijadinska antitela. Kombinacija testova značajno pridonosi diferentnosti serodijagnostike, a smanjuje učestalost lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza.
Poslednjih desetak godina, otkako je pronađen glavni ciljni autoantigen – tkivna transglutaminaza (tTG), određivanje antitela na tTG (anti tTG) nezamjenjiv je test u dijagnostici celijakije. Antitela na tkivnu transglutaminazu (anti tTG) specifični su pokazatelji za celijakiju, ali je EMA specifičnija od anti-tTG-a. U slučaju dokazanog IgA-deficita (ako je ukupni IgA u serumu manji od 0.2 g/l) treba odrediti i IgG klasu protutijela (IgG anti tTG, IgG anti-DGP ili IgG EMA).

Dijagnoza celijakije

Novija istraživanja otkrila su specifična antitela na glijadinske peptide deamidirane tkivnom transglutaminazom (DGP). Antitela na deamidirane glijadinske peptide imaju visoku osetljivost i specifičnost za celijakiju jednako kao i IgA-tTG-protutijela, a prisutna su kod celijakičara vrlo rano, čak i u dece mlađe od dve godine. U aktuelnim dijagnostičkim algoritmima za celijakiju u odrasloj dobi primarno mesto po važnosti zauzimaju antitela na tkivnu transglutaminazu (anti tTG) i endomizijska antitela (EMA). U algoritmu za probir bolesnika ključno mesto imaju antitela na tkivnu transglutaminazu (anti tTG).

Početkom 2012. godine objavljen je najnoviji, trenutno važeći, ESPGHAN-ov dijagnostički postupak prema kojem se razlikuje dijagnostički pristup detetu sa sumnjom na celijakiju zavisno o tome ima li dete simptome ili nema (ako je celijakija pronađena na primer u porodici). I dalje je osnova za postavljanje dijagnoze nalaz biopsije sluznice tankog creva, ali u posebnim, strogo definiranim uslovima, dijagnozase može postaviti i samo na temelju pozitivnih određenih seroloških nalaza. Znači, za razliku od odraslih oboljelih od celijakije, kod dece se u strogo definiranim uslovima dijagnoza može postaviti samo na temelju pozitivnih nalaza iz krvi, i to je jedina razlika, u svemu ostalome vrijede dijagnostički algoritmi kao i za odrasle.

dijagnostika celijakije

Patohistološka verifikacija sluznice dvanaesnika još je i danas zlatni standard za postavljanje dijagnoze celijakije, posebice kod odraslih. Biopsije treba uzimati u drugom i trećem odsečku dvanaesnika, po dve do tri biopsije u svakom delu, pojedinačno, tako da se dobiju ukupno najmanje 4-6 uzoraka tkiva. Uzimanjem manjeg broja uzoraka sluznice smanjuje se senzitivnost. U slučaju nesigurnog ili negativnog nalaza treba ponoviti biopsije sluznice dvanaesnika.

Dijagnostika celijakije kod dece

Što se tiče dijagnostike celijakije kod dece, prema ranijim kriterijima postavljenim od strane Evropskog društva za dečju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN), kod dece starije od dve godine dijagnoza celijakije postavljala se na temelju tipične kliničke slike i histološkog nalaza prve biopsije karakterističnog za celijakiju, te potpune kliničke remisije, odnosno nestanka simptoma nakon uvođenja bezglutenske prehrane, a kod dece mlađe od 2 godine na temelju tri biopsije sluznice tankog creva (prva biopsija u vreme postavljanja sumnje na celijakiju imala je tipičan nalaz atrofije resica, hiperplazije kripti i povišen broj IEL, druga biopsija za vreme provođenja bezglutenske prehrane pokazala bi uredan nalaz, a na trećoj biopsiji nakon opterećenja glutenom ponovno bi se našao nalaz tipičan za celijakiju).

Glavni parametri za utvrđivanje celijakije

Glavne značajke patohistološke analize celijakije jesu atrofija crijevnih resica, hiperplazija kripata i povećan broj intraepitelnih limfocita (IEL). Histopatološki nalaz bioptata standardizira se prema Marshovim-Oberhuberovim klasifikaciji i razlikuju se sljedeći stadiji patohistoloških promjena:

– Stadij 0 – normalna sluznica,
– Stadij I – infiltrativna lezija: normalna arhitektura sluznice uz povećani broj IEL >25/100 enterocita,
– Stadij II – hiperplastična lezija: povećani broj IEL, povećana dubina kripti, ali normalna visina resica,
– Stadij III –Destruktivna lezija: nalazi se atrofija resica (IIIA blaga ili parcijalna, IIIB subtotalna i IIIC totalna), hipertrofija kripti i povećani broj IEL.
kontrola glutena

Određivanje HLA-DQ2 i HLA-DQ8 heterodimera korisno je za isključivanju celijakije i treba ga odrediti u slučajevima nesigurne dijagnoze (npr. u slučajevima negativnog rezultata antitela i infiltrativne lezije na biopsiji sluznice tankog crijeva) te kod osoba bez simptoma koje imaju neku od pridruženih bolesti ili pozitivnu obiteljsku anamnezu. Ako je nalaz negativan i za DQ2 i DQ8 celijakija se može isključiti s velikom verovatnosti.

Bezglutenska ishrana može se započeti tek nakon što se završi dijagnostički postupak i postavi se konačna dijagnoza!

Procena kliničkog odgovora na bezglutensku dijetu nezaobilazan je element u postavljanju definitivne dijagnoze bolesti. Zapažanjem kliničkog odgovora i kontrolom laboratorijskih nalaza koji potvrđuju poboljšanje stanja bolesnika i oporavak apsorptivne funkcije creva potvrđuje se pozitivan odgovor na uvedenu bezglutensku dijetu. Prvi korak u lečenju celijakije je isključivanje glutena iz ishrane.
jkk

Kod sumnje na celijakiju dete treba uputiti pedijatrijskom gastroenterologu, a odraslu osobu internisti – gastroenterologu, kako bi se bolest potvrdila ili isključila. Takođe, pretrage za celijakiju moraju se određivati za vreme dok su osobe na normalnoj prehrani i dok uzimaju gluten, i to iz razloga kako bi se izbegli lažno-negativni rezultati.

Osnovna pravila dijagnostike celijakije su:

  1. Ishrana koja sadrži gluten mora se uzimati najmanje 6-8 nedelja pre započinjanja dijagnostičkog postupka.
  2. Uvek je potrebno završiti dijagnostički postupak i potvrditi ili isključiti celijakiju prije preporuke o započinjanju bezglutenske dijete!
  3. U početku dijagnostičkog postupka odrediti ukupni IgA u krvi radi izbegavanja “lažno negativnog” nalaza testiranjem IgA tTG kod bolesnika s deficijencijom (manjkom) IgA u serumu.
  4. Pri jasnoj kliničkoj sumnji u slučaju negativnih nalaza inicijalne obrade potrebno je ponovo analizirati negativan serološki i/ili patohistološki nalaz.
  5. Genski test (određivanje DQ2 i DQ8-heterodimera) služi kao isključni test, a ne potvrdni jer oko 40% populacije ima promene DQ2 i DQ8-heterodimera. Pozitivan nalaz potvrđuje gensku podlogu za razvoj celijakije, a ne dijagnozu bolesti.
  6. U provođenju endoskopske procedure potrebno je pridržavati se pravila endoskopske dijagnostike, s obzirom na mesto uzimanja uzoraka (dvanaesnik), broj uzoraka (4-6) i pravilo o orijentaciji.

Koga testirati na celijakiju?

Prema najnovijim preporukama za dijagnozu celijakije, koje je objavilo Evropsko društvo za dečju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN), testiranje na celijakiju treba uvijek provesti u sledećim grupama ljudi:

  • kod osoba koje imaju neki od simptoma: hronični ili povremeni proliv, slabije napredovanje ili gubitak na telesnoj masi, niski rast, odgođeni pubertet, amenoreja (izostanak menstruacije), anemija zbog nedostatka gvožđa, mučnine ili povraćanja, hronična bol u trbuhu, grčevi u trbuhu, naduveni stomak, hronična opstipacija, hronični umor, ponavljajući aftozni stomatitis, dermatitis herpetiformis, prijelomi kosti uz neodgovarajuću traumu / osteopeniju / osteoporozu, poremećene vrednosti jetrenih transaminaza

 

  • kod osoba koje imaju srodnika u prvom kolenu koji boluje od celijakije ili imaju neku od bolesti koje se češće javljaju udruženo s celijakijom: šećerna bolest tip 1, sindrom Down, autoimuna bolest štitne žlezde, sindrom Turner, sindrom Williams, selektivni nedostatak imunoglobulina A (IgA), autoimuna bolest jetre.

Hvala Udruženju Život sa celijakijom – Celevita iz Zagreba na ustupanju materijala.

Izvor:

1. Celijakija u odrasloj dobi, Silvija Čuković-Čavka, Marija Crnčević Urek, Marko Brinar, Nikša Turk, Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju Klinika za unutarnje bolesti KBC Zagreb i Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, MEDICUS 2012. Vol. 21, No. 2, 179 – 186
2. Dr.sc. Zrinjka Mišak, dr.med., Mr.sc. Oleg Jadrešin, dr.med, Referentni centar za dječju gastroenterologiju i prehranu, Klinika za dječje bolesti Zagreb

 

 

Pročitajte i...